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序号
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抽查事项
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抽查的主要内容
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事项类别
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检查对象
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检查方式
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检查主体
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检查依据
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1
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对医疗保障基金内部基础管理的检查
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1.建立医疗保障基金使用内部管理；
2.制定专门机构或者人员负责医疗机构保障基金使用管理工作情况；
3.建立健全医保基金使用考核评价体系情况；
4.组织开展医疗保障基金相关制度、侦测培训情况；
5.向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息情况；
6.向社会公开医药费用、费用结构等信息情况；
7.定期检查本单位医疗保障基金使用情况；
8.及时纠正医疗保障基金使用的不规范行为情况等。
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一般检查事项
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定点医药机构
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以书面检查为主、可结合实地核查开展
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条；
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第六条、第七条第三款、第十四条、第十六条、第三十九条；
3.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条、第二十八条。
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9.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度情况；
10.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；
11.及时向社会公布签订服务协议的定点医疗机构名单情况等。
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一般检查事项
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医保经办机构
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以书面检查为主、可结合实地核查开展
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《中华人民共和国社会保险法》第七十条、第七十一条、第七十三条、第七十九条、第八十九条；
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第六条、第十条、第十一条、第十二条、第三十六条。
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2
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对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查
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1.执行实名就医和购药管理规定的情况；
2.核验参保人员医疗保障凭据的情况；
3.向参保人员出具费用单据和相关资料的情况；
4.对提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，经参保人员或者其近亲属、监护人同意的情况；
5.按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病例、治疗检查纪录、费用明细、药品和医用耗材出入库纪录等资料的情况；
6.及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据的情况；
7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会专卖药品；
8.按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务的情况，是否存在以下情况：分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等；
9.执行医疗保障法律、法规、规章等规定的医疗保障基金支付政策的情况；
10.执行医保服务协议明确的规范医药服务行为、合理使用医疗保障基金的有关规定等。
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一般检查事项
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定点医药机构
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以实地核查为主、可结合网络监测开展
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条、第三十一条、第七十一条、第七十九条；
2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条；
3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第八条、第十一条第三款、第十二条第二款、第十五条、第十六条、第十九条第二款、第二十二条、第二十四条、第三十八条、第三十九条、第是四十条；
4.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条、第二十八条；
5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十七条；
6.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第四十三条；
7.各统筹地区医疗保障服务协议有关约定。
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11.持本人医疗保险凭证就医、购药。主动出示接受验查的情况；
12.将本人医保凭证交由他人冒名使用的情况；
13.重复享受医疗保障待遇的情况；
14.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的情况；
15.其他未按照规定享受医疗保障待遇的情况。
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一般检查事项
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参保人员
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以实地核查为主、可结合网络监测开展
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条、第七十一条、第七十七条、第七十九条；
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第八条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第四十一条；
3.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第八条。
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3
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对医疗保障基金经办管理的检查
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1.依法办理医疗保险登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险转移接续手续，以及提供医疗保险服务等情况；
2.定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等情况；
3.与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医保基金预算金额和拨付时限的情况；
4.与定点医药机构协商签订服务协议的情况，及其明确违反服务协议的行为及其责任的情况；
5.按规定开展医保费用审核的情况；
6.及时结算和足额拨付医疗保障基金的情况；
7.按险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度的情况；
8.按规定将医疗保障基金存入财政专户的情况；
9.对定点医药机构履行协议情况开展监督管理的情况，以及对违反服务协议的行为进行处理的情况；
10.其他履行法定职责的情况等。
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一般检查事项
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医保经办机构
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以实地核查为主、可结合网络监测开展
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《中华人民共和国社会保险法》第八条、第二十八条、第三十条、第三十一条、第六十四条、第六十八条、第七十一条、第七十三条、第七十四条、第七十九条、第八十一条、第八十九条、第九十二条、第九十三条；
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第六条、第八条、第十条、第十一条、第十二条、第二十二条、第三十六条；
3.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十六条；
4.《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十七条；
5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十七条；
6.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第四十三条；
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4
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对欺诈骗取医疗保障基金行为的检查
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1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的情况；
2.通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，骗取医疗保障基金的情况；
3.其他骗取医疗保障基金支出或医疗保障待遇的情况。
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重点检查事项
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医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员，以及其他自然人、法人、其他组织
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实地核查
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条、第七十九条、第八十七条、第八十八条、第九十四条；
2.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；
3.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第十五条、第二十条、第三十七条、第三十八条、第四十条、第四十一条；
4.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十八条；
5.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十五条。
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5
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对侵占、挪用医疗保障基金管理行为的检查
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1.医疗保障基金转款运用的情况；
2.医疗保障基金投资运营的情况；
3.将医疗保障基金用于平衡其他政府预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用等情况；
4.将医疗保障基金转入基金账户以外的账户的情况；
5.采取隐藏、非法放置等手段，未按规定将应征和已征的医疗保障基金征缴、入账的情况；
6.将各项医疗保障基金互相挤占或者其他资源挤占医疗保障基金的情况；
7.其他隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的情况。
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重点检查事项
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任何组织和个人
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实地核查
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、第六十八条、第六十九条、第七十一条、第七十七条、第七十九条、第八十九条、第九十一条；
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条、第二十一条、第四十四条；
3.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第五条、第六十七条；
4.5.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第二十六条。
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6
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对医疗救助工作的检查
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1.按照规定对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴的情况；
2.按照规定对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后、个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助的情况；
3.开展医疗救助工作中，存在的一下情况：对符合申请条件的救助申请不予受理的；对符合救助条件的救助申请不予批准的；对不符合救助条件的救助申请予以批准的；泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成后果的；丢失、篡改接受医疗救助款物、服务记录等数据的；不按照规定发放医疗救助金、物资或者提供相关服务的；在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为等。
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一般检查事项
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村民委员会、居民委员会、乡镇人民政府、街道办事处及其工作人员，医疗救助经办机构及其工作人员，县级医疗保障部门及其工作人员
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实地核查
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县级以上医疗保障行政部门
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1.《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第三条、第四条、第二十九条、第三十条、第五十七条、第六十六条；
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735条）第二条、第六条。
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7
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对药品采购投标违法行为的检查
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参加药品采购投标的投标人是否存在以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的情况
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一般检查事项
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参加药品采购投标的投标人
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实地核查
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县级以上医疗保障行政部门
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《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条、第一百零三条。
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8
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对用人单位办理医疗保险、生育保险登记的检查
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1.按规定为其职工向社会保险经办机构申请办理医疗保险、生育保险登记的情况；
2.按规定自行申报、按时足额缴纳社会保险费的情况；
3.用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，按规定到社会保险经办机构办理变更或者注销医疗保险、生育保险登记的情况；
4.其他遵守社会保险法律、法规的情况
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一般检查事项
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用人单位
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以实地核查为主、可结合网络监测开展
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县级以上医疗保障行政部门
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《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第五十三条、第五十七条、第五十八条、第六十条、第七十一条、第七十七条、第七十九条、第八十四条。
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